Hjerneblødning – Katastrofal kommunikasjonssvikt avdekket!

Dette er saken om pasienten med hjerneblødning som måtte vente i fem og en halv time fra han ble mottatt på Kalnes til han ble behandlet på Rikshospitalet. Saken er beskrevet i NRK-nyheter 25. juli

Dette er et eksempel på hvor galt det kan gå om kommunikasjonen mellom forskjellige aktører ikke er tilfredsstillende sikret. Her har det sviktet i flere ledd. Statens Helsetilsyn har kommet til den foreløpige konklusjon at pasienten ikke har fått forsvarlig helsehjelp.

Nå dreier ikke dette seg om en vanlig forkjølelse, men et sykdomstilfelle som kan være livstruende. Det kan være vanskelig å skille mellom hjerneblødning og blodpropp. Dette kan ha bidratt til å forsterke den forvirring som synes å ha hersket i dette tilfellet. Uansett så er tiden i slike tilfelle kritisk. Det er maktpåliggende at behandling skjer innen 2 timer!

Pasienten besvimte i ambulansen på vei til sykehuset på Kalnes. Der konstaterte de raskt at han hadde en alvorlig hjerneblødning. Så starter en dårlig kontrollert kommunikasjon mellom sykehuset på Kalnes, Ullevål Sykehus, Rikshospitalet og Luftambulansen. Da rikshospitalet til slutt bekrefter at de kunne ta imot pasienten, viste det seg at helikopteret til Luftambulansen sto på bakken på grunn av teknisk feil. Da ble det ambulanse fra Kalnes de ni milene til Oslo. Da pasienten var vel fremme hos Rikshospitalet, var det altså gått fem og en halv time fra da han ble tatt imot på Kalnes. Det har ikke gjort kommunikasjonen i denne saken enklere, det at en av aktørene ikke behersket norsk like godt som sitt morsmål.

Sikker kommunikasjon forutsetter at den som formidler et budskap, kontrollerer at den som skal ha det, har mottatt og forstått budskapet. Denne forutsetning skulle tas inn i relevante prosedyrer.

Vi ser at sykehusledelsen har endret sine prosedyrer for behandling av hjerneslag og hjerneblødning. Det foreligger ikke opplysning om hvorvidt prosedyrene inngår i et sertifiserbart kvalitetssystem. Det ser ut som at denne forutsetningen er fullstendig ukjent i norsk helse- og omsorgsvesen. Med alle de feil som avdekkes, synes behovet for kvalitetssikring og sertifisering med utgangspunkt i en internasjonal kvalitetsstandard å være åpenbart.

Da Det norske Veritas forsøkte å selge inn til norske sykehus kvalitetssikring og sertifisering i henhold til ISO-standardene, ble de møtt med holdningen: «Vi har den kontrollen vi behøver – dette kan vi bedre enn dere!» Det ser ut til at det er der vi fortsatt befinner oss.

På et eller annet tidspunkt skulle vi tro noen oppvakte gravejournalister tar tak i dette. Men her kommer vi tilbake til spørsmålet om noen av disse har nødvendig kjennskap til faget Kvalitetssikring. Har norsk helse og omsorgsvesen råd til å fortsette uten å ha helhetlige, sertifiserbare kvalitetssystem? Etablering av slike kvalitetssystem vil koste, men alle de feilene som gjøres  koster trolig meget mer.

 

Del gjerne innlegget på sosiale medier!

Se alle nyheter