91 år gamle Marie Louise von Heimburg Graf kom til Bråset bo-og omsorgssenter for å bli frisk etter et fall vinteren 2018. 47 dager senere var hun død av dehydring og underernæring
Det vi spør oss om, er hvor mange tilfelle det er vi ikke får høre om. Vi tror det er mange og at det vi ser bare er toppen av isfjellet. Kvalitetsbrister, store og små, er det vanlige og får passere uten at det iverksettes effektive, korrigerende tiltak. Så gjentagelsene er mange!
Mange av feilene som begås har utvilsomt sammenheng med underbemanning, det er rett og slett ikke kapasitet nok til å gjøre en fullgod jobb, og mulighetene til å gjøre feil er til stede hele tiden. Et annet forhold er at geriatri, behandling av eldre, er et eget fagområde. Geriatrisk kompetanse synes også å være en mangelvare. Det blir et voksende problem etter hvert som vi blir flere eldre.
I den dialogen som foregår etter det ulykksalige tilfelle med Marie Louise Heimberg, er det et tema om hvem som skal stilles til ansvar og granskes, sykehjemmet eller Regjeringen. Dette er interessant nok, men et mer vesentlige spørsmålet må være hva som kan gjøres med manglende eller utilstrekkelig kvalitetssikring og kvalitetskultur i det offentlige helsevesen.
Forståelsen om at kvalitetssikring er et eget fag, synes helt fraværende. Likeledes opplever vi at det innen helse- og omsorgsvesenet ikke synes å finnes kunnskap og kompetanse i utvikling og drift av kvalitetssystemer. Vi har opplevd at det nærmest er et «ikke-tema».
Kvalitetssikring av en virksomhet går ikke ut på å innføre kontrollrutiner i enkelte områder. Det rekker ikke. Det som er nødvendig er kvalitetssystem som omfatter hele virksomheten, som er basert på en anerkjent standard, og som er gjenstand for periodiske revisjoner utført av autorisert kvalitetsrevisor. Godkjent kvalitetssikring bekreftes ved sertifikat.
Vi har tidligere utfordret helse- og omsorgsdepartementet vedrørende innføring av sertifiserbar kvalitetssikring i henhold til anerkjent standard. Det svaret vi har fått bekrefter langt på vei vår antagelse om mangel på kunnskap i departementet om dette!
Volvat har ISO-sertifikatene hengende i sine kundeekspedisjoner! Se innlegg i SENIORAVISA den 1. juli 2019: «Slik ser et ISO-sertifikat ut!»
Når eldre-og helseministeren snakker om å satse på utvikling av kompetanse, bør han begynne med å kartlegge hva som finnes av kompetanse innen faget kvalitetssikring! Det kan hende han får noen overraskelser.
Del gjerne innlegget på sosiale medier!